フォーカス チャー ティング と は。 看護計画とフォーカスチャーティングとの連動

フォーカス

フォーカス チャー ティング と は

1、看護記録とは 看護記録は、患者の病状や健康状態の現状・経過に加え、看護職員の看護実践の内容などを表したものであり、質の高いケアを患者に提供するために、また、患者の状態を素早く情報収集し把握するために必要不可欠であるため、ほぼ全ての医療機関で実施されています。 下記にて、看護記録の中で非常に重要となる、POSとフォーカス・チャーチィング FC について詳しくご説明します。 2、POSとは POS Problem-Oriented System とは、患者の持っている医療上の問題に焦点を合わせ、それを解決しようとする一連の作業システムや考え方のことを言います。 POSは患者の視点に立って患者の問題を解決するための全体的な記録 システム であり、 「基礎データ」、「問題リスト」、「初期計画」、「経過記録」、「要約記録」の5項目構成を精査し、それを実施するために、経過記録ではSOAP形式を用いて記述していきます。 2-1、基礎データ 基礎データには大きく分けて 「病歴」、「診断所見」、「検査データ」、「統計別レビュー」の4つの要素が存在します。 医学的領域の問題 病名、症状、診察所見、検査所見、手術名など 生活環境の問題 片麻痺の患者が1人で階段の昇降ができない、など 嗜好・習慣の問題 肝臓病:アルコール過剰飲酒、気管支喘息:ヘビースモーカー、など 社会的問題 失業、離婚など 心理的問題 病気に対する不安など 経済的問題 治療費が払えないなど 不具・身体障害的問題 患者1人での着脱が難しい、など 2-3、初期計画 問題リストを取り上げた後、 「診断」、「治療」、「教育」に分けて計画を立てていきます。 診断計画 診断計画とは疾患の種類、程度、段階や、観察のポイントを記述し、医療情報を得るための計画をたてる 治療計画 治療目的と内容を具体的に記述し、ケア・治療における計画をたてる 教育計画 患者・家族に対して、疾患の種類、特徴、治療・ケア方法、効果、特定の薬剤、個人的な節制の仕方や、それらの効果の見直しなど、円滑に治療が行えるよう説明するための事項を取り上げ、それに際する計画をたてる 2-4、経過記録 経過記録は、一般的にSOAP方式が用いられます。 SOAPは、問題ごとに 「 S :主観的データ」、「O :客観的データ」、「A :」、「P :プラン」の4項目に分けて記述していきます。 S :主観的データ Subjective Date 患者が直接提供する主観的情報、患者の訴え、自覚症状などを記述する O :客観的データ Objective Data 医師や看護師など医療関係者が、観察、測定値、検査結果などから得た情報 一般状態・診察所見・バイタルサイン・検査 などを記述する A :アセスメント Assessment SとOの情報をもとに分析・統合、判断・評価し、病態や予後などに関する意見・印象などを記述する P :プラン・計画 Plan S、O、Aの情報をもとに、観察計画 OP 、ケア計画 CP 、教育計画 EP など、問題解決のための計画を記述する なお、S・O・A・Pのほかに、 「 I :介入」、「E :評価」、「R :修正」の3項目が加わることがあります。 I :介入 Intervention 実施・介入した具体的内容についての記録を記述する。 E :評価 Evaluation Iの結果の評価記録を記述する。 R :修正 Revision Eを考慮し、P(プラン)やIの修正記録を記述する。 2-5、要約記録 要約記録には、 「中間要約」と 「退院時要約」があり、患者の問題を解決するために行った実施内容やその成果などを分かりやすく箇条書きで記述します。 F :フォーカス Focus 患者が抱える問題、それに対するケア内容、目標などに焦点を当て情報を収集し、患者の関心、注意すべき行動、重要な出来事、懸念点などを記述する 本文とは独立したフォーカス欄に記載 D :データ Data Focus フォーカス を支持するとともに、検査・バイタルサインなどの主観的・客観的データを記録し、介入が必要な状況を詳細に記述する A :アクション Action 医療従事者が、Focus フォーカス に対して行った行為 処置・治療・指導など と、今度の計画などを記述する R :レスポンス Response Action アクション に対する患者の反応や結果を記述する 4、SOAPとフォーカス・チャーティングの違い SOAPとフォーカス・チャーティングは実は類似点が多く、互いに関係し合っており、質の高い看護を行うために必要な 「情報収集」、「アセスメント」、「計画」は、SOAP、フォーカス・チャーティングともに必須です。 それゆえ、概略的な考え方としては、どちらも同じと捉えて構いません。 SOAP フォーカス・チャーティング S:主観的データ Subjective Date D:データ Data O:客観的データ Objective Data A:アセスメント Assessment F:フォーカス Focus P:プラン Plan A:アクション Action I:介入 Intervention E:評価 Evaluation R:修正 Revision R:レスポンス Response しかしながら、双方には決定的な違いがあり、それは上で軽く触れましたが、SOAPは 「問題」に焦点を当てるのに対し、フォーカス・チャーティングは 「出来事 トピックス 」に焦点を当てます。 フォーカス・チャーティングの誕生はSOAPよりも13年後のことであり、フォーカス・チャーティングは読み手にとって患者の現状を素早く把握できるという点で、昨今ではSOAPよりもフォーカス・チャーティング DAR を採用する病院が増えてきています。 4-1、SOAPとDARの記録例 以下の事例をもとに、SOAPとDAR フォーカス・チャーティング の各形式がどのように展開されるのか、双方の違いをみていきましょう。 入院5日後、10時00分、「まったく見えない、いつ治るんだ」「見えないと不安でしょうがない、幸子 患者の妻 はいつ来てくれるんだ」と興奮気味に訴えていた。 奥様がもうすぐ面会に来ることを伝えた。 指や花は認識できるが、人の顔の輪郭がぼやけて認識が難しいようだ。 視野の障害に対する不安感を強めている。 車椅子の乗車許可がおりた。 対光反射 + 、瞳孔不同 - 、指や花は認識できるが人の顔の輪郭はぼやけて識別が難しいようだ。 A :アセスメント 意識レベル変化なし、視野の障害に対する心理的動揺がみられる。 傾聴が必要。 患者は妻を頼りにしているため、妻のサポートが必要。 妻の心理面も考慮する。 P :プラン 患者の訴えを傾聴する。 妻の思いや考えも傾聴し、妻に患者の心理状態や病状を説明し、患者のサポートを依頼する。 車椅子の乗車許可がおりたため、気分転換も兼ね、妻と一緒の散歩を計画する。 対光反射 + 、瞳孔不同 -。 指や花は認識できるが人の顔の輪郭はぼやけて識別が難しいようだ。 視野の障害に対して、動揺や不安感が強くみられる。 妻は10:30に面会予定。 A :アクション 患者の訴えを傾聴するとともに病状の説明を行う。 妻が10:30に面会に来ることを伝える。 妻に患者の心理状態や病状について説明し、患者のサポートを依頼する。 妻の思いや考えも傾聴する。 R :レスポンス 奥様はもうじき面会に来ることを伝えると、「うん、うん」と頷き、落ち着きを取り戻した。 4-2、SOAPとDARのメリット・デメリット 続いて、SOAPとDAR、それぞれのメリット・デメリットを列挙します。 DARはSOAPの欠点を補うために考案された記録形式であるため、必然とDARの方がメリットが多く、デメリットが少なくなっています。 内容の整理が容易で、問題点に焦点をあてた記録や情報収集が可能• 計画を実施の結果より評価し、科学的・系統的に記録する事が出来る• A:アセスメントが難しい• S:主観的データとO:客観的データの区分に迷う• 記録からは実施内容が見えにくい傾向にある• 一時的で突発的な問題に対しては記録上、対処しづらい• 経過記録の書き方に統一性で理解が容易• 医療過程にそった経過を書くことができる• 一時的で突発的な問題や事実のケアとその効果・評価が書ける• フォーカス欄の情報 経過・状態・結果 が明瞭• ケア・処置・治療の有効性がわかる• 患者の経過や現状を素早く把握できるため、情報の伝達が容易になる• 記録時間が短くすむ• 業務記録として診療の補助業務も書ける• アセスメントが書かれていないため、問題分析、診断が不十分• 問題点の評価が不十分• 重症者や急性状況にある患者の場合で、刻々と変化する場合は、フォーカスが多く記録が多くなり困難 5、看護記録の保存期間 看護記録における保存義務は2年間です。 看護記録以外にも、処方箋や手術記録、検査所見記録なども2年間保存することが義務づけられています。 ただし、診療録 カルテ に関しては医師法により5年間の保存が義務づけられています。 ただし、同一疾病が発症した際に情報収集を迅速かつ適切に行うため、また医療ミスの疑いに際する病院側の正当性の主張のために、2年以上の保存期間を設けている病院が多く存在します。 まとめ 看護記録は診療録の中でも最も重要な要素であり、患者に質の高いケアを提供するために必要不可欠なものです。 SOAPとDAR両方採用している病院や、SOAPのみ採用、DARのみ採用と、すべては病院の体制や方針によって決定されるため、どちらの形式にも精通しておく必要があります。 看護記録が苦手!という方も多いでしょうが、実際、それほど難しいものではなく、書けば書くほど上手く書けるようになるため、どうしても分からない場合には、先輩に聞くなどして、書き方の基礎を学んでいきましょう。 jdepo.

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よくある質問

フォーカス チャー ティング と は

患者さんに立案された看護問題について、看護師が情報収集、アセスメントした結果を記録する形の一つがSOAPになります。 まず、SOAPの意味は主観的情報のS、客観的情報のO、アセスメントのA、計画のPに分類されています。 最も大事なことは看護師自身の主観をいれず、事実だけを書くことが重要です。 そして看護師としてSOAPで記録をしていることは法的文書となり、自分が何を考えて何をしたかを証明する文書にもなります。 ケースは少ないですが、医療訴訟などに発展した場合、看護師自身を守る一つの武器が看護記録になり、きっちり書けていないと意味をなさなくなってしまいます。 SOAP記録はSから順に記載する方法とAから記載する方法の2つが主にあります。 看護師自身やりやすい方法を自分のアセスメント力と勘案して選択するのも、スムーズに書けるポイントになります。 ケアの根拠になるSOAP記録を書けることは、今後の看護師として働くうえでキーになりますので、書き方や方法を是非学んでいきましょう。 1 SOAPとは?SOAPを構成する4つの要素 患者さんに立案された看護問題について、看護師が情報収集、アセスメントした結果を記録する形の一つがSOAPになります。 まず 、 SOAPの意味は主観的情報のS、客観的情報のO、アセスメントのA、計画のPに分類されています。 現在の医療現場で看護記録は、「問題志向型システム(POS:Problem Oriented System)」です。 「問題志向型システム(POS)」とは、治療の軸を患者さんの持つ「問題」とし、その問題に沿って治療や看護展開がされていく治療過程のことです。 看護記録のSOAPは、この「問題志向型システム(POS)」をベースにしています。 つまりSOAPとは、患者の問題にフォーカスした看護師の記録ともいえます。 まずは一つずつ分解していきましょう。 1-1 主観的情報の「S」は主に患者さんが話したこと 最初に記載する情報の「S」は主観的情報になります。 主には患者さんが訴えていること になります。 例えば開腹手術後の患者さんで想定し、術後の訴えで「痛みが強いので眠れそうにありません」お腹周囲を指して話したとします。 その際のSは、「痛みが強いので眠れそうにありません」がSになります。 ちなみにSOAPにおけるS情報とは、 患者さんが話した言葉以外にも、筆談や手話などの非言語コミュニケーションも含まれます。 看護の対象は患者の家族も含まれるので、療養に関係することであれば患者家族の訴えもS情報に含まれます。 1-2 客観的情報の「O」は看護師として看たそのままの情報 「O」は看護師として見たことや触れたこと、データなどを含めた客観的情報になります。 患者さんの訴えたS以外で、 見たり聞いたりした情報がすべて になります。 例えば以下が客観的情報になります。 ・苦悶表情あり ・お腹周囲を抑えているが出血はなし ・G音は著明 ・KT:36. そしてポイントは、考えられる問題に関する情報を選んで記載できているかになります。 これが慣れないと難しくなります。 全ての情報を記載するのではなく、 考えられる問題に関連する情報取捨選択する必要があります。 沢山の情報をあれこれ書くと、問題がわかりにくくなったり、間違える要因になります。 はたまた、上司含めた先輩に「なんでこんなこと書いたの?」と指導される要因になります。 患者さんの看護問題がわかってないままO情報を書こうとすると、情報のまとが絞りきれず無駄な情報のオンパレードになったりします。 例えば痛みの訴えや合併症のリスクを考えているのに、「家族が心配そうにしている」「点滴の漏れなし」などは不要になります。 そのためO情報を描くときは情報に統一性を持たせるためにも、 看護問題をある程度頭に描けた状態で書くようにするほうがスムーズに書くことができます。 1-3 アセスメントの「A」は思考過程をまとめ Aはアセスメントになりますが、とにかく 思考過程をまとめること になります。 患者さんからの訴えと、訴え以外の看護師自身が得た情報を元に、何が問題だと考えたのか、そして問題がないとしたらなぜそのように思うかがアセスメントになります。 このアセスメントが看護師として最も大事になり、日々の業務でもアセスメントを考えて仕事をすることが必要になります。 看護に答えはあることは少ないですが、アセスメントをきっちりすることが患者さんの安全を守れる思考があると言えます。 すなわち 患者さんのことを理解して、問題の有無を考えて看護師として働いている証拠が、アセスメント であり、それを残すのがSOAP記録になります。 今回のケースのアセスメントでは、「Aさんの訴えは痛みがあるため、術後の合併症の恐れがあると考えられた。 しかし、ドレーン内の性状の問題はなく、出血や発熱や呼吸状態の変化はなし。 脈拍のみがあがっている状況であるため、疼痛コントロール不良が考えられるため、疼痛時の指示であるボルタレンSP60㎎を施行し、経過観察とする」となります。 この際に気を付けるのは「~だと思われる」などの主観が入るのはNGになります。 書くなら「だと考えられる」「~の可能性がある」と主観的情報と、客観的情報から看護師としてのアセスメントが必要になります。 1-4 計画の「P」は具体的な内容 アセスメントの結果からこの患者さんに必要なケアを記載します。 安楽肢位への体位変換や疼痛コントロール、2時間ごとのバイタルサインとドレーン性状の確認などが今回は挙げられます。 看護師として自分が行うべき、具体的な内容を記載するようにしましょう。 よ く間違うのが「計画継続」や「PlanDo」などと記載することです。 何を継続するのか、実行するのか見た人がわからなくなる記載の仕方は避けるようにしましょう。 2 SOAP記録の代表的な二つの記載例 1章では事例をそれぞれの情報を用いて説明しました。 どちらの方法がやりやすいかは個人差があると思いますので、事例を見ながら、自身が書きやすい方法を見つけてください! <症例> Bさん(82歳男性)誤嚥性肺炎の既往歴あり。 大腿骨頚部骨折で入院していたが、痛みなどの症状はなく順調に経過。 術後5日目で昨日より食事が常食に変更。 主食・復職ともに10割摂取。 体温36. 粗い断続性の副雑音が左肺より聴取あり。 チアノーゼの出現はなし。 悪寒などはなし。 創部の出血はなし。 <S情報> 朝食を食べた後から少し息苦しい感じがする。 食事は全て食べれました。 吐いたりはしていないです。 昨日は手術したところが痛くてあまり眠れませんでした。 便は最近出ていない気がします。 さっきから少し身体がなんだか熱い気がします。 2-1 主観的情報から記載するオーソドックスな方法 まずは主観的情報から順に情報をまとめます。 そのため必要なS情報とO情報を記載してアセスメントしていきます。 その結果を踏まえてプランを立案していきます。 2-1-1 主観的情報をまとめる 主観的情報「S」をまとめます。 この場合はBさんが話す症状をまずは抜粋していきます。 S:朝食を食べた後から少し息苦しい感じがする。 吐いたりはしていないです。 さっきから少し身体がなんだか熱い気がします。 とにかくBさんが述べたことを整理して、必要なS情報をまとめるようにしましょう。 ここではS情報として呼吸状態に関連するS情報を記載するようにしましょう。 2-1-2 客観的情報は必要な情報のみ 客観的情報は必要な情報のみにします。 多すぎるよりは少ないほうがいいです。 なぜなら問題点が混同してしまいアセスメントがブレてしまう要因になります。 S情報で呼吸状態に関連するものを集めているのでここでも同様に客観的情報を集めます。 O:誤嚥性肺炎の既往あり。 昨日より食事が常食に変更 体温36. 「昨日より食事が常食に変更」などは迷ってしまう項目になりやすいので、もし判断に困れば記載しないのも1つの間違いが減るポイントになります。 自分が看護師として必要とした客観的情報を記載するようにしましょう。 2-1-3 アセスメントは端的にわかりやすく考えをまとめる アセスメントはS情報とO情報から必要な情報を考えて考えます。 今回のケースでいうと「Bさんは誤嚥性肺炎の既往があり。 昨日より常食に食事が変更となったが今朝よりSPO2の低下、肺雑音が左肺より聴取あり。 体温が上がりきってはいないが、肺炎のリスク状態にあると考えられる」となります。 ある情報を繋いで、Bさんの病状に対して何を問題に考えるかをまとめます。 2-1-4 プランは自分が何を行ったかを簡潔明瞭に記載 看護計画としては肺炎のリスク状態として呼吸状態の2時間ごとの確認、SPO2の測定、排痰ケアなどが挙げられます。 Bさんに起こっている、または起こりうる肺炎リスクの早期発見や看護師として行えるケアをプランとして挙げます。 排痰が行えないことで、誤嚥性肺炎へと移行するリスクが高い為、看護師として実施する項目を記載します。 また症状の悪化が考 えられるため、こまめに確認することを立案します。 病棟などによっては「医師への報告をし、指示を仰ぐ」も一つになりますが、 最低限看護プランに記載すべきことは、患者さんに現在生じている問題に対してアセスメントし、自分が何を行ったを記載することが大事になります。 2-2 Aから記載し、結論に合わせてSO情報を集める方法 私もそうでしたが、 日々の業務に慣れてくるとアセスメントから考えたほうが簡単に記載できることがあります。 今回の症例でいくと、検温に行った際にSPO2が94%という数字が気になります。 誤嚥性肺炎のリスクがあるなとアセスメントを行います。 その上で呼吸音の聴取や食事内容の確認を行います。 もし採血などをしていればそのデータにも着目します。 そしてBさんに呼吸状態や状態を確認してS情報を集めるようにします。 SOAPで記録を書くことを意識して、アセスメントを注力して行い、問題点をみつけた時点で、それに対してのS情報、O情報を集めると問題点の分散を避けることができるのでおススメです。 <O情報が分散するのは間違いの証拠> SOAP記録を記載することにおいて、集めすぎた情報は問題の分散、あるいは焦点がわかりにくくなるリスクが高まることに繋がります。 今回のケースにおいて呼吸状態の異常にフォーカスを当てたいのに食事の摂取量や創部の状態はまた別問題になります。 またS情報の不眠の訴えも息苦しくて寝れていないかもと勝手に判断して記載する要因になることもあります。 そのため、O情報は2-1-2で述べたように最小限の記載に留めるように注意しましょう。 3 SOAP記録のメリット・デメリット ここまでSOAP記録に関して記載しましたが、この章ではメリット・デメリットを紹介したいと思います。 主なメリットですが以下となります。 ・内容の整理が容易で、問題点に焦点をあてた記録や情報収集が可能 ・計画を実施の結果より評価し、科学的・系統的に記録する事が出来る デメリットに関しては以下が挙げられます。 ・アセスメントが難しい ・主観的データと客観的データの区別に迷う ・記録からは実施内容が見えにくい傾向がある ・一時的で突発的な問題に対しては記録上、対応しにくい それぞれ解説していきます。 3-1 SOAP記録のメリットは根拠のケアに繋がる SOAP記録は内容の整理が容易になり、問題点に焦点をあてた記録や情報収集が可能になります。 そのため看護師が看護実践やケアをする際に根拠に繋がりやすいです。 また2章である誤嚥性肺炎のリスクを上げた場合、翌日にその計画に関しての実施を行って評価して、改めて継続するのか新たな問題の出現を考えるか、解決したのかを検討することができます。 慣れない看護師が混同してしまうのは根拠が曖昧であったり、理解が弱い為です。 そのためにも、 SOAP記録でしっかりアセスメント能力を磨くことが重要と言えます。 3-2 SOAP記録のデメリットは長期間のプランには適さない 基本的には生じた問題に対してのプランになるため、 短期的な問題解決に用いることが多くなります。 また急変時などの突発的なケースでは問題点が多くなるため、SOAP記録では焦点を決めることが不可能となるため使用することができません。 アセスメントが難しい点は1章で述べているように、看護実践の根拠が固まればそこまで難しくはなりませんし、情報の精査は可能になっていきます。 4 SOAP、フォーカスチャーティング、経時記録の違いとは? まずはSOAP、フォーカスチャーティングのそれぞれの特徴を並べてみます。 SOAP フォーカスチャーティング 経時記録 患者さんがもつ問題ごとに、 S:主観的情報 O:客観的情報 A:アセスメント P:計画 に分けて記載する 患者さんの反応や状態に焦点(フォーカス)をあてて、焦点ごとに D:データ A:アクション E:レスポンス を順序立てて記録する 患者さんの状態・状況・実施した看護・治療や検査などに対する患者さんの反応などを経時的に記録する 4-1 SOAPとファーカスチャーティングの違いは焦点が「問題」か「出来事」の違い フォーカス・チャーティングとは、コラム形式の患者さん・利用者に焦点を当て、系統的に記述する経過記録です。 「問題」に焦点を当てるSOAPに対し、フォーカス・チャーティングは「出来事」に焦点を当てるところに違いがあります。 つまり、SOAPは「全体的な視点」から総合的にケア・治療を行うための記録形式であり、フォーカス・チャーティングは「1つ1つの事柄」に焦点を当ててケア・治療していく記録形式となります。 フォーカス・チャーティングは読み手にとって患者さんの現状を素早く把握できる点は優れてはいますが、書き手によってフォーカスが異なるため、比較が難しくなります。 そのためまずはSOAP記録で問題を明確にできるようになってから次のステップで習得するようにしましょう。 4-2 SOAPは普段の看護ケアで使用し、突発的事象は経時記録で記載 経時記録は入院から初期計画の立案までの経過や、重症時、死亡時、事故発生時の突発的な出来事の経過、カンファレンスやムンテラの記録などを行う際に用いられます。 とにかく 時系列に羅列して記載するためわかりやすいです。 ただ 普段から経時記録で記載すると長くなりやすく、時間を要します。 問題点が明確ではなく、看護師として実践すること、アセスメントがすることができないため、普段定期的に使用するには不向きになります。 SOAPで問題点に関して日々記録して、突発的事象などが生じた際に経時記録を使用するなど、使い分ける必要があります。 5 さいごに SOAP記録はアセスメントをした結果を記録する形として大事になります。 看護師として SOAPで記録をしていることは法的文書となり、自分が何を考えて何をしたかを証明する文書にもなります。 看護師として何を問題としてとらえて、アセスメントしたかが重要なポイントになります。 記録をする上で最も大事な方法の一つになるので、是非勉強して今後の業務に活かすことができればと思います。 訪問看護をやってみたい。 やりたい看護がある。 そう思う人こそリカバリーに来てほしい。

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「フォーカス」とは?意味や使い方を例文付きでわかりやすく解説

フォーカス チャー ティング と は

病院を何度か渡りましたが 初めてフォーカスチャーティングの病院へ フォーカスチャーティングってなんぞやって事で、勉強しました。 アセスメントがタイトルになるみたいですね。 しかし、なぜそのタイトル、フォーカス、アセスメントに至ったのか。 次どうすれば良いかって記録が書けないし、かかれないと思いました。 うーむ。 soapを経験しているから、考えないでみたままを書いてるだけになると、違和感がある いや、アセスメントがフォーカスだからいいのか・・・ うーむ。 アクションで、次やるべきプランを書いてもよいですか? フォーカスチャーティングは記録は患者主体だから、ナースのやりたいこと、思考、予定、意識、心情、アセスメントに至った考えは必要ない。 という考えなのだろうか。 前は、県立で、soapで記載していましたが、 アセスメントでは、問題があるから次こうしてみるか、予定、計画をあげる。 とし、プランで簡潔に書いていました。 フォーカスチャーティングだと・・・ うーむ。 看護の、意識の質が落ちないかなー? soapがやりやすいわー わたしも転職して4月からフォーカスチャーティングを使っている病院で働きはじめました。 フォーカスチャーティングで記録する、って知っていたら就職しなかったかも、と思うくらいに記録が苦痛です。 看護必要度の評価の時の記録は、Aのアクションの所で計画の中で実施した事を番号で記入して... とか、SOAPに比べるとルールが細かくて。 で、クリニカルパスの場合は、フォーカスチャーティングを使わなくても良いので、余計にごちゃごちゃになります。 病棟のスタッフもイマイチわかっていないみたいで、記録委員から、たびたび注意されています。 入職して、Aがアセスメントじゃなくて、アクションって?と本当に驚きました。 SOAPの病院に変わりたいです(笑) 私は経時記録も、SOAPも、フォーカスチャーティングも経験ありますが フォーカスチャーティングが一番やりやすいなと思います。 今現在はSOAPなんですけどね。 SOAPだとレスポンス書きづらいですよね。 やったことに対する結果。 看護学校ではO項目に実施したことも入ると習った記憶なのに 今のところってP項目に実施したこと書くので 実施したことに対する結果を書こうと思うと記録が連なっちゃうんです。 フォーカスは、Dに状態書いて、Aは実施したこと、Rで結果どうなったかや反応を書きますよね 読めばおのずとどういうアセスメントでAしたかわかるんじゃないかと思うんですけどね。 というか、他の人の記録のアセスメントいちいち読んでないです。 だって、今の職場、皮膚のアセスメントとかコピペなんですもん。 よほど何か無いと個別性が反映されない、いつもの決まり文句。 だから、アセスメント入力するのだるいなーって思っちゃうんです。 記録に時間かけたくないから、私は断然フォーカス派。 慣れればフォーカスチャーティングの方が楽です。 フォーカスの走り読みで大雑把に患者の状態が把握できますし、情報収集も早くできます。 SOAPはだらだら書いてあって、問題点が見つけにくいけれどフォーカスなら問題点がわかりやすいです。 しかしながら、フォーカスチャーティングの書き方がわかっていない人ばかりだとフォーカスチャーティングの良さは生かされません。 個々のレベルが問われる記録方法だと思います。 ダラダラと書かれているアセスメントを読むより、アセスメントして行ったこと、その結果が書いてあってあればおのずとすべきことが分かります。 アセスメントはできて当たり前でわざわざ書く必要はないかと。 時間の短縮になるので急性期病棟ほどフォーカスチャーティングのほうがやりやすかったです。 なので私は断然フォーカスチャーティング派です。 私は過去に一回、記録とはどういうものか?という研修を受けたことがあります。 講師は弁護士さんでした。 え?いまさら何?って思ったのですが、カルテの開示とか、訴訟の際の証拠として記録はどうあるべきかという内容でした。 アセスメントは勿論主観ではないですが、法律的な観点からは必要のないものです。 客観的に書こうと思っても、主観と捉えられかねないんですよね。 事実をありのまま書くことが求められます。 こう思った、とかこう予測されて、とかいうのは余計なんです。 どれも事実ではなく憶測ですから。 こんな状態に対して、何を実施してどうだったか が重要なんです。 それと、看護を実施する際にアセスメントって自然な流れでやってますよね?その場で考え込んでから行動するってことはあまり無いと思います。 だから、アセスメント書いてなくて困ることは無いと思いますね。

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